Chilotorax

Chilotoraxul est un type d'épanchement pleural résultant de l'accumulation de liquide lymphatique dans la cavité pleurale. La cause en est généralement de fuite provenant du canal thoracique ou l'un des principaux vaisseaux lymphatiques qui drainent en elle.

Les causes les plus fréquentes sont les lymphomes et les traumatismes causés par la chirurgie thoracique. Si le patient a un régime alimentaire normal, pleurésie est identifié par l'aspect blanc et laiteux, contient des niveaux élevés de triglycérides. Une fissure dans la quille du canal thoracique déterminer la collecte de fluide de la cavité pleurale de détérioration chronique ou aiguë provoquant la mécanique pulmonaire. Dans le canal thoracique normale adulte trsnsporta 4 litres de lymphe par jour permettant l'accumulation rapide de grandes quantités de liquide dans la poitrine.

patient asymptomatique reste généralement jusqu'à ce qu'il accumule une grande quantité de fluide dans l'espace pleural. Les symptômes comprennent:
  • dyspnée
  • tachycardie
  • la douleur dans la hemitoracele affectée.
Rarement les patients peuvent éprouver une accumulation rapide de liquide dans la cavité pleurale provoquant une chilotorax de tension. Il est généralement une complication de pneumectomiei. Les patients ont hémodynamique similaire et de troubles respiratoires dans pneumothorax.

Une fois que le mécanisme derrière chilotoraxului pas d'options thérapeutiques bien connues sont limitées. Le drainage de fluide à partir de la cavité pleurale est essentiel pour prévenir des dommages aux organes, en particulier l'inhibition de la fonction hépatique par contre-pression de fluide. Omettre régime pauvre en graisses est essentielle.

Pleurodèse options de traitement chirurgical ou chimique. L'écoulement du liquide est arrêté par une irritation des poumons et une inflammation de la paroi thoracique et la fermeture de l'espace pleural. Le traitement avec l'octréotide a été bénéfique dans certains cas, chilotoraxul arrêté après quelques semaines.

Anatomie et physiologie

Anatomie du système lymphatique

canal lymphatique est formée généralement en haut de la colonne lombaire lymphatique réservoir vertèbre L2. Un canal passe hiatus aortique du diaphragme entre la veine et de l'aorte azygos, la colonne vertébrale droite. Conduit pénètre dans le médiastin supérieur, atteignent la clavicule et se termine à la jonction des veines jugulaires et sous-clavière gauche.

Physiologie formation et la fonction lymphatique

Formation de la quille et le flux de la lymphe et dépendent de facteurs qui varient pour chaque Ogan et l'état particulier du système et les activités du système à ce moment. les drains des conduits lymphatiques lymphatiques droite formées d'une partie considérable des poumons, du cœur, de la plèvre, le péricarde, la membrane, le péritoine, le membre supérieur droit, la tête et le cou. Conduit thoracique lymphatique et le Chili conduisent à la lymphe intestinale et le foie, et les deux extrémités inférieures.

formation Lymphe du tube digestif est due l'intestin grêle pendant les volumes de digestion de fluide extravasculaire, protéines et graisses passent dans le système lymphatique. Haut débit pendant la digestion est due à l'eau et les graisses, les protéines et les hydrates de carbone ayant une contribution minimale. constituants de base lymphatique et le Chili sont semblables à celles du plasma. Macroscopique chili apparaît sous la forme d'un lait liquide jaune trouble est séparé en trois couches: une couche crémeuse supérieure, un intermédiaire et un des éléments cellulaires laiteux inférieur. Le Chili est le principal lymphome des cellules. Il a été constaté que le Chili est bactériostatique.

Déterminer l'emplacement de la pleurésie anatomie du conduit dans le cas d'un traumatisme ou d'obstruction. Etant donné que le conduit traverse les lésions corporelles T5 médiastin vertébrale ou une obstruction lymphatique ci-dessous cette cause de bon niveau de la pleurésie. Au lieu de cela, la pathologie ci-dessus qui causent habituellement la pleurésie gauche.

Causes et facteurs de risque

Chilotoraxului est généralement due à la perte de la lymphe du canal thoracique ou l'un des principaux vaisseaux qui se déversent dans lui. Les causes les plus fréquentes sont les lymphomes et les traumatismes causés par la chirurgie thoracique. Si le patient a une pleurésie alimentation normale peut être identifiée par l'apparence ou blanchâtre, laiteuse, car il contient des niveaux élevés de triglycérides. La condition est rare mais grave et se produit chez tous les mammifères.

Chilotoraxului Les causes sont les suivantes:

les causes non traumatiques:

Étiologies malignes comprennent plus de 50% des diagnostics de chylothorax et sont séparés dans le lymphome et nonlimfomatoase. Le lymphome est la cause la plus courante a représenté environ 60% des cas, la maladie de Hodgkin plus souvent que chilotorax déterminer le lymphome non hodgkinien. En cas de comparaison nonlimfomatoase sont rares.

Ils sont séparés dans étiologies non malignes de idiopathique et congénitale. Les médecins doivent exclure toutes les causes possibles avant malignes désigner chilotoraxul comme idiopathique. Congénitale chylothorax est la principale cause de l'effusion pleurale chez les nouveau-nés. D'autres causes incluent la cirrhose, la tuberculose, la sarcoïdose, et amyloïdose filariose.

Causes traumatiques:

Le traumatisme est la deuxième cause de chylothorax - 25%. canal thoracique lésions iatrogènes ont été signalés procédures majoitatea thoraciques. En particulier la chirurgie cardiothoracique a été associée à 85% des causes de chylothorax chez les enfants. causer des blessures Nonchirurgicale sont rares, généralement secondaire à un traumatisme pénétrant.

Pseudochilotoraxul

Chilotoraxul doit difrentiat de pseudochilotorax pleurésie ou de cholestérol se produisant par l'accumulation de cristaux de cholestérol dans une pleurésie déjà chronique. La cause la plus fréquente de pseudochilotorax pleurésie rhumatoïde chronique est suivie par la tuberculose et empyème maltraitée.

Signes et symptômes

l'apparition des symptômes de dyspnée chylothorax résultant de l'accumulation de liquide pleural. La douleur thoracique et de la fièvre sont rares parce que le Chili n'est pas irritant pour la surface pleurale.
traumatique Chilotoraxul développent habituellement 2-10 jours après une blessure. Dans les causes médicales de l'apparition des symptômes chylothorax est insidieuse. Chilotoraxul tableau rarement spontanément peut être présent comme un coup du cou. La sévérité des symptômes est liée au taux d'accumulation du Chili et de la taille de la pleurésie.

Les séquelles les plus communes de chilotoraxului sont:
  • malnutrition
  • faiblesse
  • déshydration
  • acidose métabolique
  • arrêt respiratoire
  • statut immunitaire compromise en raison de la perte d'un groupe alkyle qui est riche en protéines, des graisses, des electrolytes, du bicarbonate, des lymphocytes et des vitamines liposolubles.
Dans certains cas, chilotoraxul prolongée peut être associée à un déficit en lymphocytes T réversible. Hypoalbuminémie et alkyle secondaire lymphopénie perte prolongée augmente le risque d'infections bactériennes et virales systémiques.

Chilotoraxul chez l'adulte est une condition clinique rare et le diagnostic est fait en excluant d'autres causes. Bien que l'étiologie est inconnue, il est avec hyperextension suspecté du cou. La plupart sont un traumatisme chilotoraurilor social spontané mineur comme la toux, des vomissements, des étirements et hoquet après un repas riche en matières grasses.

Chilotoraxul cholestérol pleurésie (de pseudochilotoraxul) sont tous deux caractérisés par l'accumulation de liquide trouble ou laiteux en raison de sa teneur élevée en matières grasses. Chilotorax lipides sont constitués de triglycérides entrant dans l'espace pleural que le Chili, la plupart du temps par canal lacrymal. Au lieu de cela une pleurésie de cholestérol est due à l'accumulation de complexes globuline de lécithine cholestérol et. Bien que semblable en apparence physique d'un épanchement pleural ces deux formes ont des implications cliniques différentes et exigent un examen séparé dans l'évaluation et le traitement des patients.

chilotoraxul congénitale

Bien que chilotoraxul est une maladie rare est la cause la plus fréquente de l'effusion pleurale chez les nouveau-nés. La plupart des cas ont pas de cause connue spontanée, tandis que d'autres se produisent secondaire à la chirurgie thoracique et cardio-vasculaires et certains sont associés à limfoangiomatoza. Il est deux fois plus fréquente chez les garçons, et l'incidence est rapporté à 1/10 000 cas.
Il existe une controverse sur l'étiologie de chylothorax congénitale. Est expliqué par un traumatisme à la naissance.

examen physique

Le patient adopte une caractéristique de décubitus latéral de la zone touchée pour soulager la dyspnée. Également au cours de la respiration Cartage est considéré élargissement hemithorax intercostal touché avec son bombement en particulier chez les enfants, si chilotoraxului volumineux. En raison de la chilotoraxul bactériostatique non infecté et n'a pas tendance à spontanément à fistulization pariétal.

Sur les changements dynamiques est palper pariétales distingué, il met en évidence une vibration de diminution lorsque la quantité de voix lymphatique est moyenne ou même leurs accumulations abolir lourdes. En fonction de la quantité de liquide accumulé dans la cavité pleurale pour mettre en évidence ce matitatii ou submatitatii. Si le montant est faible, jusqu'à la percussion à 400-500 ml est chargé d'un submatitate. Cette quille quantité volumineuse 500 ml matitatii amener le bois. Parce que le Chili est irritant tend pas cloazonare, être libre dans la cavité pleurale qui provoque le caractère mobile matitatii position fucntie chez le patient.
Tachycardie, tachypnée, hypotension et choc peuvent se produire en raison des troubles mécaniques et une insuffisance respiratoire provoquée par cette effusion lymphatique.

diagnostic

Des études de laboratoire

  • pas nécessaire pour le diagnostic, mais sont utiles pour déterminer l'état métabolique et nutritionnel du patient
  • évaluation des electrolytes sériques, le test de l'albumine sérique, numération formule sanguine différentielle des lymphocytes.

Des études d'imagerie

le diagnostic du patient adulte Chilotoraxului est pas un problème.
Les radiographies montrent généralement un épanchement pleural sans enlever la capsule qui est crémeuse et opalescent séparé en trois couches. Microscopiquement, en particulier les lymphocytes sont mis en évidence et la culture est stérile. La radiographie pulmonaire est pas spécifique à chilotorax pas de différence entre les autres causes de la pleurésie. Déterminer si un épanchement pleural est bilatérale et recherche changement médiastinale.

Si l'étiologie est inconnue chilotoraxului va obtenir une poitrine CT et de l'abdomen pour écarter néoplasie. CT est souvent non diagnostique parce que la nature du fluide peut être déterminée. Cependant tomodensitométrie peut montrer une anomalie de masse et du poumon médiastinales qui peuvent indiquer l'étiologie chilotoraxului.

Limfoangiografia est utile lors de la définition nécessitent l'anatomie du canal thoracique pré-opératoire ou en cas de perte de place lymphatique n'est pas cliniquement évidente.

Thoracentèse et l'analyse du liquide pleural

critères standard pour le diagnostic de chylothorax. Alternatives au liquide dans le patient post-chirurgicale peuvent être analysés thoracotomie tube. L'analyse du liquide Pluriel pour la teneur en triglycérides aider à confirmer un diagnostic de chylothorax. Un niveau supérieur à 110 mg / dl a montré une probabilité de 99% que le fluide soit chyle. Un niveau inférieur à 50 mg / dl montrent que 5% de chance que le fluide à piment. Si le niveau est de 50 à 110 mg / dl doit être utilisé pour inspecter l'analyse des lipoprotéines de fluide pour chylomicrons et des cristaux de cholestérol. Un taux de cholestérol / triglycérides dans le liquide pleural 1 est également en diagnostic.

Un patient à jeun a un épanchement pleural d'aspect séreuse. Pour confirmer le diagnostic sera donné la crème sonde nasogastrique avant que le fluide de correction. la production de crème Chili changera de caractéristiques séreux blanc laiteux. Ce changement est de diagnostic pour la perte de piment.
chylothorax de Pseudochilotorax peut être différenciée par l'analyse du fluide. Dans cholestérol pseudochilotorax supérieure à 200 mg / dL sont pas présents chylomicrons et des cristaux de cholestérol sont vus sous un microscope.

contraste Limfangiografia représente un examen spécifique du système lymphatique étant en mesure d'identifier l'emplacement de la fistule et la présence d'anomalies du système lymphatique - limfangiomatoza, excrétion anormale. Chez les jeunes enfants, il est difficile à réaliser. Il peut être fait par injection bilatérale de contraste dans l'espace interstitiel des membres inférieurs ou des doigts Pirrogof confluente veineuse.

diagnostic différentiel

  • empyème
  • hemothorax
  • l'insuffisance cardiaque congestive
  • pleurésie exsudative
  • épanchement pleural malin
  • pseudochilotorax.

traitement

mesure de précaution dans le traitement des chylothorax

Les médicaments utilisés pour augmenter la vasodilatation, l'application de fluides de chaleur ou sous-cutanée ne doivent pas être autorisés dans les membres inférieurs. La contribution du Chili formé dans le mécanisme d'absorption du tube digestif est l'eau et / ou de la graisse tout en absorbant les glucides et les protéines contribuent au minimum. Prohibant toutes les aliments et les liquides administrés par la bouche réduira considérablement la quantité de format alkyle. Tous les médicaments qui augmentent le péristaltisme intestinal doit être évitée.
Les actions qui augmentent la pression intra-abdominale comme la toux, le rire, la constipation et le massage doivent être réduits au minimum. La respiration doit être encouragé à rester dans le débit de base. Sédatifs et des médicaments antitussifs peut être bénéfique. faciliter le levage de la tête permettra un groupe alkyle inférieur de l'écoulement du conduit.

chirurgie:
les patients Chiltorax peuvent être traités par des mesures conservatrices ou chirurgicales. Certains principes sont communs aux deux options thérapeutiques, y compris le traitement des cas, la production réduite d'alkyle, le drainage et oblitérer l'espace pleural, la nutrition supplémentaire et le liquide adéquat et des soins respiratoires appropriés.

Traitement conservateur:
Il sera toujours considéré comme un traitement conservateur première fissure du canal thoracique se ferme spontanément à environ 50% des cas. Ces cas sont peu ou pas de symptômes caractérise la perte d'alkyle inférieur. Décompresse l'espace pleural à travers le tube thoracostomie ou thoracentèse répété pour maintenir le poumon étendu à la paroi thoracique et du médiastin. Le Chili coupera la production en établissant la nutrition parentérale totale ou l'alimentation par voie orale sans graisse.

Chimioiradierea promouvoir la résolution chilotoraxului et doit être utilisé chez les patients atteints chilotorax malin non candidats à la chirurgie. Ou octréotide analogue de la somatostatine ou ont été utilisés avec succès dans un certain nombre de cas de chirurgie pédiatrique et iatrogène chylothorax. Rapporté des doses efficaces de gamme de somatostatine intraveineuse de 3,5 à 12 mcg / kg / heure. Il faut prendre soin aux effets néfastes de la somatostatine, y compris la diarrhée, l'hypoglycémie et l'hypotension.

traitement chirurgical

Quand la chirurgie est controversée et dépend de la chilotoraxului d'étiologie et de l'état général du patient. Pré-opératoire, permettra de repérer la fissure par le conduit limfoangiografie, crème administration par voie orale ou par injection de 1% de bleu Evans. Crème est riche en acides gras à longue chaîne et travaille en augmentant le flux de piment. Il administré entérale 60-90 ml / heure pendant 3-6 heures jusqu'à ce qu'un changement de couleur du liquide lymphatique. bleu Evans peut être injecté dans l'espace entre les orteils pour être récupéré l'espace lymphatique ajouté à la crème pour augmenter la visualisation.

Indications pour une intervention chirurgicale majeure sont les suivantes:

  • quille perte plus de 1 L / jour pendant 5 jours ou la perte persistante dans deux semaines, malgré un traitement conservateur
  • complications nutritionnelles ou métaboliques, y compris la déplétion électrolytique et immunosuppression
  • caillots de fibrine lieu chilotorax ou poumon incarcérés
  • chilotorax postesofagectomie, ces patients ont un taux de mortalité plus élevé lorsqu'ils sont traités de façon conservatrice.


Les options chirurgicales dépendent de la localisation de la lésion et l'étiologie de chylothorax:

  • ligature du canal est le critère de référence; le canal est connecté entre 8-12 vertèbres thoraciques au-dessus du hiatus aortique; approche est la poitrine droite par torascopie ou thoracotomie
  • sont pleuro un réfracteur chilotoraxul peut être efficace, mais peut être compliquée par une infection ou une obstruction
  • pleurodesis est fréquemment utilisé pour malin chilotorax mais n'est pas utile si le lieu chilotoraxului Lung incarcérée
  • pleurectomía la chirurgie est une option.


ligature conduit:
ligature chirurgicale du canal thoracique à tout moment dans l'évolution de la maladie est bien toléré. Tout d'abord, il établit un drainage lymphatique conduit droit avec garantie. Ensuite, regardez les connexions limfatico-veineux existant entre le canal thoracique et azygos. Après réservoir de ligature n'a pas été trouvé exempt de larmes, tout en développant un grand haut de l'œdème et le réservoir lymphatique. Œdème est bien fixé à 24 heures et persistent pendant une semaine. De nombreuses études cliniques ont démontré la faisabilité de la ligature du canal thoracique, à tout stade de la maladie. médiastin ligaturants est maintenant utilisé par la plupart des chirurgiens et est considéré comme la meilleure procédure d'approche lorsque cela est indiqué un opérateur.

Drainage chilotoraxului:
Les gens qui éprouvent des traumatismes chylothorax après que le fluide du canal thoracique à éliminer aussi complètement que possible et la fréquence nécessaire. Ils peuvent être utilisés soit répété cathéter thoracentèse intercostal ou connectés à un pot. Il est important dans ce groupe de patients de fermer rapidement le conduit. Un conduit lésion aiguë peut guérir assez rapidement en cas de perte de liquide est réduite au minimum et l'espace mort est effacé en retirant le Chili constant. L'écoulement de la lymphe dans les extrémités être minimisée en permettant une activité physique minimale. l'administration de fluide parentéral sera par intraveineuse que les fluides sous-cutanés tels que le flux lymphatique sous-cutanée ne peut pas se produire. La position de la tête du patient légèrement plus élevé que le corps doit être utilisé.
Si ces mesures ne réussissent pas à améliorer patient après deux semaines, ces cas sont rares, une thoracotomie exploratrice côté affecté est nécessaire. Si la perte de la lymphe ne peut pas être identifié, pleurotomia et talcajul peuvent aider à l'effacement de la fistule.

pleurodesis:
pleurodèse chimique pour pleural malin est utilisé dans la pratique depuis des décennies. Les médicaments utilisés comprennent la tétracycline, la bléomycine et le talc. Il est difficile de faire une pleurodèse dans chylothorax épanchement pleural malin que dans la plèvre normale et probablement en raison de l'effet de neutralisation du Chili.

Pleuro sont:
Une alternative à plurodeza quand il est impossible pour une raison quelconque est shunt pleuro, qui est essentiellement une connexion à une voie entre la plèvre et du péritoine avec une pompe qui est actionné par une légère pression. pompage quotidien et nécessite donc un patient coopératif. Le temps guérit la rupture du conduit permettant ainsi le retrait sont donc particulièrement recommandé pour les enfants. Après un certain peioada tous les shunts sont verrouillés et exigent le retrait.

Radiothérapie:
Chilotoraxul associée à une obstruction, qui est habituellement conduit malin ne répondra probablement aux méthodes conservatrices. De plus, ce type d'atteinte médiastinale fait une approche chirurgicale pour corriger la fuite impraticable. Le traitement par irradiation d'un malignités radiosensibles dans cette région sera typiquement provoquer la perte de cessation d'alkyle. Si aucun cancer est chimiosensibilité et de l'état ou radiosensibles général du patient et leur espérance de vie indiquent thoracotomie avec ligature canalaire ou pleurectomía talcajul peut être utilisé pour prolonger la vie et le confort du patient.
approche chirurgicale comme la principale méthode de traitement est chilotorax rarement indiquée. Dans les cas traumatiques, il est rarement nécessaire, et néoplasiques n'est pas efficace.

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